本日はご来院いただきありがとうございました。 下記の内容にお答えください。

【質問1】 ※必須項目	お名前を教えてください 苗字と名前の間にスペースをいれてください
【質問2】	生年月日を教えてください （半角）　西暦で記載し年月は半角スラッシュで区切ってください（例；2001/02/04）
【質問3】	郵便番号を教えてください （半角）　ハイフンは不要です
【質問4】	住所を教えてください
【質問5】	連絡先を教えてください ハイフンは不要です
【質問6】 ※必須項目	メールアドレスを教えてください 受診予約の確認、検査結果や忘れ物などのお知らせに使用します
【質問7】	以下の状態や病気がありますか 悪性腫瘍慢性閉塞性肺疾患（COPD）慢性腎臓病高血圧糖尿病脂質異常症肥満（BMI30以上）喫煙臓器移植免疫抑制剤使用免疫機能低下
【質問8】	その他に持病や使えない薬がありますか