電話予約事前問診票/かたやま小児科クリニック

本日はご来院いただきありがとうございました。
下記の内容にお答えください。


【質問1】
※必須項目
お名前を教えてください
苗字と名前の間にスペースをいれてください

【質問2】
※必須項目
生年月日を教えてください
(半角) 西暦で記載し年月は半角スラッシュで区切ってください(例;2001/02/04)

【質問3】
 
郵便番号を教えてください
(半角) ハイフンは不要です

【質問4】
 
住所を教えてください


【質問5】
※必須項目
連絡先を教えてください
ハイフンは不要です

【質問6】
 
メールアドレスを教えてください
受診予約の確認、検査結果や忘れ物などのお知らせに使用します

【質問7】
 
以下の状態や病気がありますか

悪性腫瘍慢性閉塞性肺疾患(COPD)慢性腎臓病高血圧糖尿病脂質異常症肥満(BMI30以上)喫煙臓器移植免疫抑制剤使用免疫機能低下
【質問8】
 
その他に持病や使えない薬がありますか




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