下記の内容にご記載ください。

【質問1】 ※必須項目	お名前を教えてください
【質問2】 ※必須項目	来院日を教えてください （半角）
【質問3】	診察内容を教えてください
【質問4】	住所を教えてください
【質問5】	予約時の症状経過を教えてください
【質問6】	スタッフ予診内容を記載してください
【質問7】 ※必須項目	指導内容を記載してください
【質問8】	以下の所見がありますか 妊娠悪性腫瘍慢性閉塞性肺疾患（COPD）慢性腎臓病高血圧糖尿病脂質異常症肥満（BMI30以上）喫煙臓器移植免疫抑制剤使用免疫機能低下