新型コロナに関する問診票/かたやま小児科クリニック

本日はご予約いただきありがとうございました。下記にお答えください。ご回答内容は感染していると判断される場合にはそのまま届出に利用しますので誤りの無いようにご回答ください。

【質問1】
※必須項目
お名前を教えてください
苗字と名前の間にスペースをいれてください

【質問2】
※必須項目
フリガナを教えてください
(全角カタカナ)苗字と名前の間にスペースをいれてください

【質問3】
※必須項目
生年月日を教えてください
(半角) 西暦で記載し年月は半角スラッシュで区切ってください(例;2001/02/04)

【質問4】
※必須項目
性別を教えてください


【質問5】
※必須項目
郵便番号を教えてください
(半角) ハイフンは不要です

帰省中等の場合は滞在先の郵便番号を記入してください
【質問6】
※必須項目
住所を教えてください
帰省中等の場合は滞在先を記入し、末尾に括弧書きで現住所をご記載ください。

【質問7】
※必須項目
緊急連絡先電話番号を教えてください
陽性の場合にはこの番号に国や県からのSMSが届きます。できる限り携帯電話をご記入ください。

ハイフンは不要です
【質問8】
※必須項目
はじめて症状が出た日を教えてください
(半角) 西暦で記載し年月は半角スラッシュで区切ってください(例;2022/08/04)

【質問9】
 
以下の症状がありますか

発熱全身倦怠感頭痛嘔気/嘔吐下痢結膜炎嗅覚・味覚障害咽頭痛
【質問10】
※必須項目
新型コロナワクチンの接種状況を教えてください
あわせて最後に接種したワクチンの種別をお選びいただいています。

【質問11】
 
以下の状態や病気がありますか
ここに該当するものがある場合、新型コロナウイルス感染症の重症化を防ぐために抗ウイルス剤を投与することがあります。
悪性腫瘍慢性呼吸器疾患(COPD等)慢性腎臓病心血管疾患(心筋梗塞等)脳血管疾患(いわゆる脳卒中等)喫煙高血圧糖尿病脂質異常症肥満(BMI30以上)臓器の移植、免疫抑制剤、抗がん剤等の使用、その他の事由による免疫機能の低下妊娠
【質問12】
 
近くで新型コロナウイルスの感染者がでていますか?
例;家族、保育園、学童保育



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