追加問診票/かたやま小児科クリニック

本日はご来院いただきありがとうございました。
下記の内容にお答えください。


【質問1】
※必須項目
お名前を教えてください


【質問2】
※必須項目
年齢を教えてください
(半角)  歳

【質問3】
 
郵便番号を教えてください
(半角) ハイフンは不要です

【質問4】
 
住所を教えてください


【質問5】
※必須項目
緊急連絡先を教えてください
陽性の場合にはこの電話番号を保健所にお伝えします

ハイフンは不要です
【質問6】
 
メールアドレスを教えてください
検査結果などのお知らせに使用します

【質問7】
※必須項目
新型コロナワクチンの接種状況を教えてください
あわせて接種したワクチンの種別をお選びいただいています。

【質問8】
 
以下の状態や病気がありますか
ここに該当するものがある場合、新型コロナウイルス感染症の重症化を防ぐために抗ウイルス剤を投与することがあります。
妊娠悪性腫瘍慢性閉塞性肺疾患(COPD)慢性腎臓病高血圧糖尿病脂質異常症肥満(BMI30以上)喫煙臓器移植免疫抑制剤使用免疫機能低下


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